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Bluthochdruck*

Ja Nein

Asthma*

Ja Nein

Diabetes*

Ja Nein

wenn ja, welcher Typ?

Allergien*

Ja Nein

wenn ja, welche?

Welche Faktoren erachten Sie als wichtig und sind daher zu berücksichtigen? (z.b. Einnahme von Medikamenten, Verletzungen des Bewegungsapparates, usw.)

Wie würden Sie Ihren körperlichen Gesundheitszustand auf einer Skala von 1 bis 5 berwerten? (1 = sehr gut, 5 = sehr schlecht)*

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