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Ja
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Ja
Nein
wenn ja, welcher Typ?
Allergien*
Ja
Nein
wenn ja, welche?
Welche Faktoren erachten Sie als wichtig und sind daher zu berücksichtigen? (z.b. Einnahme von Medikamenten, Verletzungen des Bewegungsapparates, usw.)
Wie würden Sie Ihren körperlichen Gesundheitszustand auf einer Skala von 1 bis 5 berwerten? (1 = sehr gut, 5 = sehr schlecht)*
1
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5
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Angehörige
Hiermit bestätige ich die Richtigkeit der oben angeführten Daten
Ich habe die AGBs auf der Seite www.martin361.com gelesen und erkläre mich damit einverstanden.
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