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Ja
Nein
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Ja
Nein
wenn ja, welcher Typ?
Allergien*
Ja
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wenn ja, welche?
Welche Faktoren erachten Sie als wichtig und sind daher zu berücksichtigen? (z.b. Einnahme von Medikamenten, Verletzungen des Bewegungsapparates, usw.)
Wie würden Sie Ihren körperlichen Gesundheitszustand auf einer Skala von 1 bis 5 berwerten? (1 = sehr gut, 5 = sehr schlecht)*
1
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3
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5
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Hiermit bestätige ich die Richtigkeit der oben angeführten Daten
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